Jeden kann es treffen, der regelmäßig Sport treibt, besonders aber den leistungsorientierten Sportler. Je länger man trainiert und je älter man ist, desto häufiger sind die typischen Fehlbelastungsfolgen wie muskuläre Dysbalancen, Achillessehnenreizung, Fersensporn, Kniescheibenschmerz oder Stressfraktur. Eine einfache Regel zur Vorbeugung lautet: Umsicht bei der Vor- und Nachbereitung des Trainings.

1. Trainingsumfang und orthopädische Probleme

Rad fahren, Schwimmen, Laufen und Skilanglauf gehören in Deutschland zu den beliebtesten Ausdauersportarten. Der Ausdauersport setzt ein intaktes Stütz- und Bewegungssystem voraus, dazu gehören Knochen, Muskeln, Bänder und Sehnen. Beim Laufen oder Joggen werden sie stark belastet. Die Organe und Funktionssysteme des Organismus’ passen sich aber an wiederholte Belastungen an und dadurch wird deren Beanspruchung vermindert. Der Trainingszustand der Muskulatur gibt über die erfolgte Anpassung Aufschluss.

Häufig wird aber dabei kaum beachtet, dass Knorpel, Sehnen, Bänder und Knochen eine etwa dreimal längere Anpassungszeit an die Trainingsbelastung als die quergestreifte Muskulatur benötigen, weil sie als Bindegewebsstrukturen schlechter durchblutet sind. Die Folge sind Fehlbelastungen und Verletzungen.

Die Grenzen der Belastbarkeit des Stütz- und Bewegungssystems werden besonders beim Lauftraining deutlich. Für den Durchschnittsläufer ist ein Laufumfang von 70 bis 80 km/Woche noch belastungsverträglich. Steigt der Laufumfang auf über 100 km/Woche an, so nehmen in den mittleren Lebensjahren die Fehlbelastungen überproportional zu. Ausnahmen sind Lauftalente im Spitzensport oder Extremläufer. Letztere können bei relativ niedriger Geschwindigkeit (7 bis 13 km/h) bis zu 110 km am Tag durchhalten oder absolvieren dabei Strecken von insgesamt 5000 km hintereinander.

2. Belastbarkeit bei Formabweichungen im Körperbau

Auch durch ererbte oder unfallbedingte Formabweichungen im Körperbau – vorrangig an Wirbelsäule und Beinen – ist die Belastbarkeit unseres Stütz- und Bewegungssystems vermindert. Bei Achsenabweichungen an der Wirbelsäule (Skoliosen, Kyphosen) muss der Facharzt entscheiden, welche Folgen längere Ausdauerbelastungen haben könnten.

Spondylolyse (Spaltbildung im Wirbelbogen):

Bei Sportarten, die wiederholte Hohlkreuzhaltungen oder extreme Drehbewegungen erfordern oder starke Stauchungen bewirken (z.B. Turnen, Sportgymnastik, Wurfsportarten, Skispringen) kann es zu einer Spondylolyse kommen. Die betroffenen Sportler mit Spondylolyse können dennoch bestimmte Ausdauersportarten weiterhin ausüben, zum Beispiel Laufen, Rad fahren, Schwimmen, Triathlon oder Skilanglauf. Entscheidend für das Maß der Belastung dabei ist die Trainiertheit ihrer Rückenmuskulatur oder die Stärke der belastungsbedingten Rückenschmerzen. Abzugrenzen von der Spondylolyse sind die degenerativen Veränderungen an den Bandscheiben, die als Spondylose bei älteren Sportlern vorkommen.

Spondylolysthesis (Wirbelgleiten):

Eine Spondylolyse begünstigt das Wirbelgleiten im Bereich der Lendenwirbelsäule. Anfangs ist der Schmerz uncharakteristisch. Bei einer größeren Wirbelverschiebung nehmen die Beschwerden in der Lendenwirbelsäule zu. Übersteigt das Wirbelkörperabgleiten eine bestimmte Strecke (z.B. > 5 mm), dann besteht die Gefahr der Verletzung des Rückenmarks (mögliche Querschnittslähmung!). Das entscheidende Urteil zur Belastbarkeit, zumutbaren Sportart oder weiteren Behandlungsnotwendigkeit fällt der Orthopäde. Jogging, Walking, Schwimmen oder Rad fahren sind bei kleineren Wirbelkörperverschiebungen durchaus möglich. Eine wichtige Voraussetzung für die Belastbarkeit ist die regelmäßige Kräftigung der Rückenmuskulatur.

Achsenabweichungen der Beine:

Die Achsenabweichungen der Beine sind angeboren oder durch Unfall erworben. Beim O-Bein (Fußballer- oder Reiterbein) wird der innere Kniegelenkknorpel verstärkt belastet. Dagegen werden beim X-Bein (Knickbein) die äußeren Kniegelenkknorpel stärker belastet. Wenn sich der Sporttreibende an die Fehlstellung in den Beinachsen über viele Jahre angepasst hat, dann sind erstaunliche Leistungen ohne Beschwerden möglich. Eine nur geringe Achsenabweichung erlaubt meist ein beschwerdefreies Training

Auch für diese Abweichungen gilt: Um die Fehlbelastungsfolgen bei Achsenabweichungen klein zu halten, sollte der Sportler mehrere Ausdauersportarten betreiben. Die Kräftigung der das Kniegelenk umgebenden Muskulatur entlastet dann den Gelenkknorpel.

Eine häufige Fehlstellung ist der Plattfuß. Die starke Abflachung des Fußgewölbes oder der Plattspreizfuß haben keinen Nachteil für Ausdauerläufer. Da die Abflachung des Fußgewölbes meist mit einem Knickfuß kombiniert ist, empfiehlt sich eine Achsenkorrektur durch den Laufschuh und spezielle Einlagen. Schwieriger ist es, längere Laufbelastungen bei einem ausgeprägten Hohlfuß, der durch ein hohes Fußlängsgewölbe gekennzeichnet ist, durchzuhalten. Beim Hohlfuß ist im Gegensatz zum Plattfuß die Abstoßkraft vom Boden vermindert.

3. Muskuläre Dysbalancen bei Ausdauersportlern

Es gibt „schnelle“ und „langsame“ Muskelfasern. Mutter Natur hat jeden
n uns damit individuell ausgestattet. Bei bestimmten Menschen überwiegen die schnellen Muskelfasern, diese sind meist die besseren Sprinter; ihr Nachteil ist, dass sie schneller ermüden. Ihre Muskelfasern bestehen zu über 60 Prozent aus den schnellen Muskelfasern, die eine höhere Kontraktionsgeschwindigkeit, eine kürzere Kontraktionszeit, eine kürzere Entspannungszeit und eine höhere Muskelspannung besitzen.

Die andere große Gruppe von Sportlern, das sind die für den Ausdauersport geeigneten, besitzen mehr als 70 Prozent sogenannte langsame Muskelfasern. Diese weisen eine langsamere Kontraktionsgeschwindigkeit, eine lange Entspannungszeit, eine geringere Spannungsentwicklung, dafür aber eine langsamere Ermüdbarkeit ihrer Muskulatur auf.

Die Faserverteilung ist ererbt und durch Training wahrscheinlich nicht veränderbar. Hingegen kann der Muskel seine aeroben und anaeroben Stoffwechselwege unter dem Einfluss des Trainings verändern.
Der Skelettmuskel weist in Ruhe eine fühlbare Grundspannung auf, den Muskeltonus. Wenn nach wiederholten Belastungen einzelne Muskelfasern nicht sofort in ihren Ausgangszustand zurückkehren, entwickelt er Verkürzungsrückstände. Halten die Verkürzungsrückstände längere Zeit an, dann können sich bei einseitigen Belastungen muskuläre Balancestörungen entwickeln (Tab. 1). Diese können auch die Gelenkfunktion beeinträchtigen.
 

^{Tab. 1: Häufige Muskelverkürzungen (Spannungserhöhungen) bei 195 Leistungssportlern (nach Weber et al., 1985)}

Muskuläre Dysbalancen führen zu verschiedenartigen Beschwerden. Wenn ein Sportler über Kniebeschwerden klagt, dann wird selten daran gedacht, dass die Ursachen in einer geschwächten Rückenmuskulatur oder in muskulären Dysbalancen zwischen der Rücken- und Bauchmuskulatur liegen könnten. Um aber die Ursache für diese zunächst einmal unerklärlich scheinenden und anhaltenden Beschwerden herauszufinden, ist häufig eine komplexe Diagnostik notwendig. Muskelfunktionstests nach Janda lassen muskuläre Dysbalancen relativ gut erkennen. Häufig sind es aber einfach auch nur Trainingsfehler, die zu muskulären Dysbalancen führen (Tab. 2).

Ursachen muskulärer Dysbalancen (Neumann et al., 2004)

• Muskuläre Unterbelastung (Kraftverlust). Ausbleiben oder Abschwächung von Belastungsreizen auf die Sensomotorik (Muskelspindeln, Gelenkrezeptoren) und Interneurone bei monotonem Ausdauertraining.
• Muskuläre Fehlbelastung durch einseitige Belastungsreize auf Muskelspindeln, Gelenkrezeptoren sowie Interneurone (z.B. Dauerläufe auf schiefem Untergrund, Berganfahren).
• Verletzungsbedingte Störung der Funktion von Gelenkrezeptoren, Muskel- und Sehnenspindeln (z.B. partielle Muskelatrophie durch Gelenkruhigstellung oder Schonung bei Kreuzbandverletzungen oder Muskelfaserriss).
• Muskuläre Dysbalance durch Haltungs- und Stellungsabweichungen (z.B. Stellungsfehler von Gelenken, anatomische Formabweichungen der Kniescheibe, veränderter Bewegungsablauf bei Bandscheibenproblemen in der Lendenwirbelsäule). Veränderung des neuromuskulären Ansteuerungsmusters zur Schmerzlinderung beim Lauf.
   

^{Tab. 2: Ursachen für das Entstehen von Fehlbelastungen und Muskelverletzungen im Lauf (Neumann, 1997)}

Längere Inaktivität, eine Sportpause oder einseitige Muskelbelastungen stören ebenfalls das muskuläre Gleichgewicht. So verlieren wenig beanspruchte Muskelgruppen innerhalb kurzer Zeit ihre Kraft und Spannung. Bei vielen Ausdauersportlern ist eine Abschwächung der Bauch- und Rückenmuskulatur typisch (Tab. 3).

Überhaupt wird die Rolle einer guten Allgemeinathletik in vielen Sportarten unterschätzt.Wenn sich im Verlauf von Monaten stärkere Muskelverkürzungen und Abschwächungen herausbilden, dann folgen mit großer Wahrscheinlichkeit Bewegungseinschränkungen, Muskelbeschwerden, Stressfrakturen und/oder sportartspezifische Kraftverluste beim Vortrieb (Tab. 3).

^{Tab. 3: Varianten der neuromuskulären Dysbalancen bei Läufern und Triathleten (Neumann et al., 2004)
            *EMS = Elektromyostimulation}

Behandlungsmöglichkeiten von muskulären Funktionsstörungen

Die Behandlung mit schmerzstillenden Medikamenten (z.B. nichtsteroidalen Antirheumatika) wirkt nur kurzzeitig und symptomatisch und beseitigt die Ursachen nicht. Nur durch ein aktives Ausgleichstraining sind die Beschwerdebilder beeinflussbar. Wird eine abgeschwächte oder verkürzte Muskelgruppe mit Hilfe von Muskelfunktionstests erkannt, dann ist der sicherste Behandlungsweg, die abgeschwächte Muskulatur gezielt zu kräftigen. Die ausschließliche Dehnung von verkürzten Muskeln ist auf längere Sicht kaum erfolgreich. Mit zunehmendem Trainingsalter nehmen muskuläre Dysbalancen zu, und es kommt auch zur Verlängerung der muskulären Regenerationszeit nach Belastungen. Für diese Sportler wird ein allgemeinathletisches und vielseitiges Training umso wichtiger. Die Missachtung dieser Erkenntnis äußert sich in chronischen Beschwerden und zunehmenden Verletzungen, welche ein geordnetes Training behindern.

4. Typische Fehlbeanspruchungen beim Laufen

Jeder Sportler hat seine individuelle Belastbarkeitsgrenze, die ihm sein Stütz- und Bewegungssystem vorgibt. In Sportarten, in denen ein Sportgerät benutzt wird (z.B. Radsport, Inlineskating, Skilanglauf, Kanu, Rudern), sind die Fehlbelastungen meist geringer als in den Laufsportarten
(Tab. 4).

^{Tab. 4: Ursachen von Fehlbeanspruchungen im Stütz- und Bewegungssystem bei Läufern (Neumann et al., 2004)}

Kleinste Verletzungen im Stütz- und Bewegungssystem, sogenannte Mikrotraumatisierungen, können die Folgen von Fehlbelastungen sein. Meist werden sie nicht gleich erkannt. Die ersten Anzeichen sind sehr diskret: Muskelschmerz, Schmerzhaftigkeit am Sehnenansatz, Gelenkschmerz oder gehäufter Muskelkater. Bei diesen Symptomen sollte man sofort die Belastung umstellen oder sich vorübergehend in einer anderen Sportart betätigen. Werden die Folgen einer Fehlbeanspruchung nicht erkannt oder behoben, so schleifen sich stabile Funktionsbehinderungen ein, die zu bleibenden Gelenkschädigungen führen können (s. Tab. 4).

Achillessehnenreizung (Achillodynie, Peritendinitis achillae)

Beim Lauftraining kommen häufig Reizzustände im Bereich der Achillessehne vor. Die Achillessehne hat keine Sehnenscheide, sondern ist von einem zarten, vielschichtigen Gleitgewebe umhüllt. Deshalb reagiert die Achillessehne empfindlich auf Auskühlung oder ruckartige Belastungsanforderungen (z.B. Sprünge). Zur Überlastung der Achillessehne kommt es, wenn eine dauerhaft verkürzte Wadenmuskulatur oder abgelaufenes Schuhwerk zu einer Achsenabweichung im Sprunggelenk führt und einen starken oder einseitigen Zug auf die Sehne ausübt. Wie allgemein bekannt, verträgt die Achillessehne Läufe auf hartem Untergrund (Beton), Tartanbahn, verschiebbaren Untergrund (Sand) oder schiefem Untergrund (gewölbte Straße) ziemlich schlecht. Die Beschwerden sind häufig am schlecht durchbluteten Muskelsehnenübergang (Wadenmuskulatur), am Fersenbeinansatz (Calcaneus) sowie im Gleitgewebe zu lokalisieren. Die Schmerzen äußern sich bei Belastungsbeginn, während der Abrollbewegung des Fußes oder erst bei längeren Läufen. Das Sehnengleitgewebe ist druckschmerzhaft und oft angeschwollen. Häufig kann man ein Knirschen (Schneeballknirschen) beim Heben und Senken des Fußes tasten. Die Achillessehne kann zwei bis drei Zentimeter oberhalb des Knochenansatzes kolbenförmig aufgetrieben sein. Dagegen handelt es sich bei einem lokalen Schmerz am direkten Knochenansatz meist um eine Schleimbeutelreizung oder -entzündung. Wie immer muss vor einer Behandlung die Ursache geklärt werden. Besonders mit sportmethodischen Maßnahmen kann man Einfluss nehmen. Anstelle des Lauftrainings sollte man kompensierende Belastungen, zum Beispiel durch Rad fahren, Schwimmen, Ski(roller)langlauf u.a. ausführen.

Anfangs kann die Sehne für zwei bis drei Tage mit Kälte behandelt werden, um den Schmerz zu unterdrücken. Anschließend sollte man Wärme anwenden: Bäder, Salbenverbände, feuchte Kammer über Nacht. Damit wird die Durchblutung erhöht. Hilfreich ist auch der gezielte Einsatz physiotherapeutischer Maßnahmen (Elektroiontophorese, Ultraschall, Reizstrom u. a.). Auch eine Infiltrationsbehandlung in das Gleitgewebe ist möglich. Erfolgt allerdings bei Leistungssportlern eine lokale Cortisonbehandlung, so muss man diese schriftlich festhalten (Formular TUE 2), da sonst Dopingsanktionen drohen. Versagt die konservative Behandlung, dann ist die Möglichkeit einer Operation abzuklären.

Schmerzunterdrückend und entzündungshemmend wirken nichtsteroidale Antirheumatika. Eine Ruhigstellung der Achillessehne ist erfahrungsgemäß wenig erfolgreich. Allerdings kann eine vorübergehende Absatzerhöhung von 0,5 bis 1,5 cm die Achillessehne während der Dauer der Behandlung entlasten.

Vorbeugend wirkt auch regelmäßiges Dehnen der Waden- und der Oberschenkelmuskulatur vor der Belastung und das Vermeiden der Auskühlung der Sehnen. Bei wiederholten Beschwerden ist eine Laufganganalyse im Sportfachgeschäft notwendig, um den passenden Laufschuh herauszufinden. Wenn eine stärkere Hebung des äußeren Fußrandes (Pronation) besteht, dann ist ein Ausgleich mit stabiler innerer Fußstütze anzustreben. Bei Läufen auf Asphalt sollte man einen Laufschuh mit guter Dämpfungseigenschaft wählen.

Plantarsehnenreizung (Fersensporn)

Die Stabilität des Fußgewölbes wird durch die überspannende Plantarsehne gesichert, welche am Fersenbein entspringt und unterhalb des Fußgewölbes zu den Grundgliedern der Zehen zieht. Die Plantarsehne ist sehr straff und kaum dehnbar. Ermüdet das Fußgewölbe, dann verstärkt sich der Zug auf die Ansatzstelle am Fersenbein und die Fußsohle beginnt nach längeren Läufen zu schmerzen.
Zuerst bemerkt man einen örtlichen Druckschmerz. Als Selbstheilung beginnt der Sehnenansatz zu verknöchern und es entwickelt sich ein Fersensporn, der mit bildgebenden Verfahren nachweisbar ist. Die Behandlung ist allerdings langwierig. Hilfreich sind stabile Einlagen und eine Druckentlastung über Fersenkissen. Hat sich der Fuß gesenkt, dann hat der Athlet meist Ruhe. Durchblutungsfördernde Maßnahmen sind nützlich; ebenso ein Training der Fußmuskulatur. Die medikamentöse Schmerzbehandlung hilft nur vorübergehend. Eine operative Entfernung des Fersensporns garantiert allerdings auch nicht immer Schmerzfreiheit.
Vorbeugend hilft eine regelmäßige Fußgymnastik mit Training der Fußsohlenmuskulatur, ein ständiger Schuhwechsel sowie häufigeres Barfußlaufen. Läufe auf sehr hartem Untergrund (Beton, Asphalt) sollte man aber vermeiden.

Kniescheibenschmerz

Kaum ein Läufer bleibt in seiner aktiven Zeit von Schmerzzuständen im Bereich der Kniescheibe (Patella) verschont. Die Knieschmerzen äußern sich besonders bei längeren Läufen, beim Treppensteigen oder längerem Sitzen mit stark gebeugten Knien (Kino, Bus). Der Schmerz wird öfter durch das Anschwellen des Kniegelenkknorpels (Knorpelödem) hervorgerufen, begünstigt durch den erhöhten Gleitdruck der eng aneinander vorbeigleitenden Knorpeloberflächen. Läufer mit X- und O-Beinen sind für Kniebeschwerden anfälliger. Durch Stürze auf das Knie wird die Knorpelstruktur zerstört und die Gelenkfunktion beeinträchtigt. Bei stärkeren Knorpelzerstörungen schwellen die Knie sichtbar an. Beim Drücken der Kniescheibe gegen den darunter liegenden Gelenkknorpel entsteht bei Bewegung ein deutlicher Schmerz. Zur Objektivierung des Ausmaßes der Knorpelzerstörung eignen sich moderne bildgebende Verfahren oder die Arthroskopie.
Die Behandlung sollte zuerst mit sportmethodischen Maßnahmen beginnen: Belastungsverminderung, Trainingspausen, Sportartenwechsel. Bekömmliche Ersatzsportarten sind für Läufer Rad fahren mit kleinen Gängen, Schwimmen oder Aquajogging. Das Schuhwerk sollte öfter gewechselt werden. Man sollte auf jeden Fall starke und längere Kniebeugungen vermeiden. Bei sehr warmen Knien eignen sich Kaltumschläge. Vom Arzt gibt es entzündungshemmende Medikamente, eventuell Injektionen in das Kniegelenk. Da der Knorpelverschleiß in mehreren Stufen erfolgt, ist eine konsequente Behandlung im Anfangsstadium der Knorpelschwellung oder bei einer oberflächlichen Knorpelzerstörung sehr wichtig, denn diese führt meist zur Ausheilung.
Zur Vorbeugung gehört das regelmäßige Dehnen der Oberschenkelmuskulatur. Beim Rad fahren ist die Sitzposition genau einzustellen und eine zu starke Abkühlung im Kniegelenk zu meiden. Natürlich sollte man darauf achten, dass die Knie nicht über längere Zeit „in Zwangshaltung“ gebeugt werden.

5. Überlastung des Knochens (Stressfraktur)

Sportliches Training stärkt generell die Knochenfestigkeit. Zur Entmineralisierung des Knochens führen dagegen Bewegungsmangel, ein Hormondefizit (z.B. Östrogenmangel bei jungen Läuferinnen) und die Unterversorgung mit Kalzium. Unabhängig davon kann es ohne ein traumatisches Ereignis zu besonderen Knochenbrüchen kommen, die als Stressfraktur bezeichnet werden. Eine Stressfraktur weist keine völlige Konturunterbrechung des betroffenen Knochens auf. Am häufigsten werden die Beinknochen befallen. Zu einer Stressfraktur führen hohe Zug- und Scherbelastungen der ansetzenden Muskeln. Anfangs ist es nicht ganz leicht, eine Stressfraktur zu erkennen, da die Beschwerden bereits vor einer erkennbaren Knochenbruchlinie einsetzen.

Die betroffene Region ist druckschmerzhaft und zeigt eine diskrete Anschwellung. Die Schmerzen können bei Belastung plötzlich oder allmählich einsetzen. Die Röntgenaufnahme ist am Anfang oft unauffällig. Dagegen ist eine Knochenszintigraphie, welche eine verstärkte örtliche Durchblutung anzeigt, oft hilfreich. Die sicherste Nachweismethode ist allerdings die MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie).
Die Behandlung beginnt mit einer Trainingspause von vier bis sechs Wochen. Das Laufverbot kann mit Schwimmen, Aquajogging und/oder Rad fahren kompensiert werden. Bei allseitigem Muskeltraining ist die sportartspezifische Belastung langsam aufzubauen. Heilungsfördernd wirken Vitamin D und Kalzium.

Vorbeugend wirkt außerdem eine regelmäßige Allgemeinathletik, bei ausgewogener mineral- und vitaminhaltiger Ernährung.
Um Fehlbelastungen, Stressfrakturen und deren Folgen einzugrenzen, sollten Sportler nach Langzeitwettkämpfen ihr Stütz- und Bewegungssystem schonen (Tab. 5).

^{Tab. 5: Durchschnittliche Regenerationszeiten nach Langzeitbelastungen, die auch zur Erholung von Strukturen des Stütz- und Bewegungssystems dienen (bei erreichten individuellen Bestleistungen oder stark profilierter Strecke dauert die Regenerationszeit länger)Um erfolgreich und möglichst verletzungsfrei Sport zu treiben, sind bestimmte körperbauliche Voraussetzungen nötig. Das betrifft vor allem das leistungsorientierte Training. Einseitige Belastungen, Fehlbelastungen können zu muskulären Dysbalancen und damit zu einer Reihe von Fehlbelastungsfolgen oder Überbeanspruchungen führen. Logischerweise ist die Gefahr für den älteren Sportler größer als für den jüngeren. Typische Fehlbelastungsfolgen sind die Achillessehnenreizung, der Fersensporn, der Kniescheibenschmerz oder die Stressfraktur. Mit zunehmendem Trainingsalter kommen Abnutzungserscheinungen (Arthrose) in den Gelenken hinzu, die mehr Umsicht bei der Vor- und Nachbereitung des Lauftrainings erfordern.}

Prof. Dr. med. habil. Georg Neumann
Leipzig